双侧训练(bimanual/ bilateral intensive training, BT/ BIT)

双侧训练(Bimanual/ bilateral intensive training, BT/ BIT)，考量动作学习(motor learning)的原则，训练损伤较严重的一侧手协助另一侧手进行功能性的活动，在活动中提供必要的稳定度及协助，而不是做和惯用手相同的工作。(Andersen，2013)双侧训练保留侷限诱发运动疗法的高强度训训练，及渐进式任务导向练习，但单侧脑瘫儿童操作的是双手的功能性活动。(Gordon，2011)大多在day camp的环境下进行，每天6小时持续10-15天(60-90小时)。

侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)临床实证证据与比较

目前活动为基础训练的治疗效果，有大量的系统性回顾和统合分析（Meta-analysis）资料，它可用来衡量单侧脑瘫儿童康复的最佳剂量，环境背景和上肢干预的强度。42组随机对照试验的统合分析，评估了14组疗效接近的上肢治疗，发现中度到强度的证据，支持使用活动为基础、高强度及目标导向的干预方法（如mCIMT和BIT），比常规训练较能提高上肢运动的质量和效率及实现个别化目标。这个统合分析所得出的结论结合能遇见的困难或能够实施治疗的知识因素，这个结论为有效的上肢治疗的必要元素找到共识。这些元素分别为：密集结构化的重复任务、在活动练习上逐渐增加练习量及难度、结合目标导向方式提高接受治疗的个体的动机及参与度。(Reid，2015)

以活动为基础的训练被认为是提供明确（单手或双手）和整体（职能表现）运动功能的改善。例如，在ㄧ篇超过10天的时间里进行60小时mCIMT和BIT练习后，个案采单盲随机配对试验(INCITE)（n= 64）的研究中发现，mCIMT更有效增加使用受损的肢体，而密集的BIT是更有效的改善双手协调。(Reid，2015)

在大脑可塑性的成效比较方面，多篇研究结果发现mCIMT组在60小时的介入后，患侧脑皮质的活化有显著增加，反之BIT 组接受同剂量介入后并无显著差异。此外，mCIMT 于脑部可塑性之成效已具部分实证(Cope et al., 2010; Kwon etal., 2014)，目前相较之下较少文献探讨BIT对于脑部可塑性之成效。(Chen，2016)

一篇针对侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)比较的综述文章中比较两者的差异，列出以下的比较：mCIMT由健侧肢体的侷限迫用患侧肢体，针对患侧肢体提供结构化的密集练习(Taub et al., 2007)；反之，BT 强调双手使用，其保留侷限诱发疗法的密集练习模式，然而将练习内容改为功能性的双手任务(Charles & Gordon,2006)。mCIMT针对单肢介入，其优势为单手练习的密集度高，缺点则为单手动作功能性较低，且容易引起儿童的负面情绪；BIT 则强调双侧使用，优势为双手活动的功能性与贴近日常生活，缺点则为患侧手接受的练习密集度较低，且可能较难执行（孩童容易以健侧手代偿活动）(Gordon, 2011)。两者之疗效差异值得研究者及临床治疗人员关注(Chen，2016)，了解这两种治疗的优缺点与差异，可以增加我们在治疗单侧脑瘫儿童时的效果，在以下分成几个面向与大家介绍：

干预年龄：

在接受侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)的研究中，受试者年龄层广泛，横跨学龄前、学龄孩童与青少年期，这也表式侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)可适用于幼童至青少年族群。过去少有文献探讨年龄对上肢密集治疗成效之影响，仅一篇研究发现年纪较小与较长的孩童成效相似(Gordon, Charles, & Wolf,2006)。此外，mCIMT 与BIT可能对不同年龄族群的适用性与成效不相同，例如幼童可能较难接受物理侷限，或许适合接受BT；反之年纪较大的孩童可能对侷限的接受较佳，且能使用问题解决策略完成动作任务，或许接受密集度较高的mCIMT成效较佳。(Chen，2016)

此外文章中也提到，对于刚开始发展双手动作的幼童，及正值胼胝体发展关键期的学龄孩童(Moll et al., 1999; Shim, Karol, Hsu, & deOliveira, 2008) 而言，或许接受BIT能较直接促进双侧协调能力。另一篇文章中也提到mCIMT的核心为克服习得废用，但单侧脑瘫儿童并未习得如何利用患侧参与活动，因此需用发展的角度介入，考量动作学习(motor learning)的原则(Gordon, 2011)。也因为如此，局限年龄较小儿童的好侧，就较具侵入性因此在使用的时间上较不适合像成人使用较长时数。所以在选择介入方式时年龄或许为比较两治疗方式时的重要因素。(Chen，2016)

干预对象：

接受侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)的研究中，受试者的上肢功能为MACS I-III 级，其中MACS 第II 级者约六成，第I、III 级分别约为二、三成，可见mCIMT 与BIT适用轻至中度障碍儿童。(Chen，2016)

过去研究中BIT组的收录标准皆与mCIMT组一致，然而就介入内容而言，mCIMT组的孩童需以患侧单手完成任务，动作功能受损严重的孩童接受mCIMT可能遭遇很大的挫折感，其动作功能条件应较BIT高。因此，mCIMT 与BIT对于不同功能基准的孩童之适用性应不同(Chen，2016)。

另一篇研究中也提到治疗方法都可为单侧脑瘫儿童在双侧协调及患侧肢体协调能力上带来进步，但两者在使用上各有不同的优缺点，侷限诱发运动疗法可以达到单侧动作的训练目标、改善协调度及单侧的损伤程度、减少好侧代偿的情形，增加损伤较严重一侧的控制能力。约束损伤较轻微的一侧，强迫损伤较严重的一侧做为主要使用的上肢，因此以增加单侧精巧度的目标胜过双手协调的目标。(Andersen，2013)

而双侧训练较能增进双侧协调及功能性的表现。所以双侧训练适合损伤较轻微的单侧脑瘫儿童，准备练习双侧活动操作技巧但受到发展性废用(developmental disuse)影响的小朋友。另外对于没有抓握动作的单侧脑瘫儿童也适合使用双侧训练作练习以增加，损伤较严重一侧在协助上的功能。(Andersen，2013)

另外在单侧脑瘫儿童皮质脊髓径(Corticospinal tract)所伤的程度能预测手部功能缺损的严重度，也能预测治疗的结果，若单侧脑瘫儿童的皮质脊髓径经过重组后，双手由同一侧大脑半球的动作皮质进行控制，则对于侷限诱发运动疗法的治疗会出现不同的效果。这也表示大脑皮质的连结及皮质结随径完整性与不同的上肢干预策略是有相关性的。抑制受损较不严重的一侧手，会降低受损较不严重一侧的大脑活化，也连带降低对于另一侧大脑(受损较严重的一侧大脑)动作皮质的抑制。这种方式可能较适合保留对侧皮质脊髓径的单侧脑瘫儿童，但会干扰同侧大脑皮质脊髓径重组的单侧脑瘫儿童，降低大脑对于双侧上肢控制的活化。若是这样的状况，双侧训练可能是较好的干预策略。(Andersen，2013)

干预剂量

回顾性文章中指出，侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)所采用的治疗剂量有许多差异，总治疗时数由60 小时至210 小时不等，研究结果显示不同介入剂量皆具成效。介入剂量较大者，往往包含家长执行的居家治疗。过去文献较常采用高密度而短期的介入时程，然而其较难配合孩童与家庭的时间安排，因此近期的文献提出了较低密度、长期的介入时程，并融入孩童的教育环境，其疗效也受到验证(Gelkop et al., 2014)。较低剂量的治疗模式有可行性与家长接受度高的优势。(Chen，2016)

 结论

尽管职能治疗包括mCIMT或BIT，但实际治疗环境中，这些治疗方法在这些环境下的执行时间通常比临床试验中所执行的时间少了很多。为了应对诸多因素的挑战和提供替代模式，例如已经开发了远距训练和虚拟实境平台。根据早期远距多模式训练的研究表明，这些方法可以改善单侧脑瘫儿童的运动和动作计划能力。此外，机器人辅助的虚拟实境治疗已在先导性研究(pilot study)和更大规模的研究中证明可以有效治疗单侧脑瘫。(Reid，2015)

mCIMT和BIT越来越多地被输送到现实生活中的个人和团体，以便提供学习运动技能的环境。然而，这样的治疗需要专业知识(Reid，2015)，GORDON侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)在治疗上各有优缺点，也可针对不同年龄及类型的单侧脑瘫儿童作训练，在2011年回顾多篇文章比较侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)的优缺点，如上表(GORDON，2011)，可供大家在治疗选择上一个参考，针对不同类型、不同年龄、不同大脑神经重组的单侧脑瘫儿童，应审慎选择干预方式。 

侷限诱发运动疗法(mCIMT)及双侧训练(BIT)训练重点