前言

脑瘫是儿童期发病，影响终身的神经系统疾病，主要损害运动功能。单侧脑瘫（Unilateral cerebral palsy；UCP），影响其中一只手的使用和双手的配合操作，这是此类型儿童最常见的情况。单侧脑瘫目前最主要的上肢康复策略是侷限诱发运动疗法(constraint-induced movement therapy；CIMT)和双手强化治疗(BITanual intensive therapy)。对于单侧脑瘫儿童成功动作复健的因素，包括训练的剂量，日常生活相关的训练，适合训练的年龄和目标以及孩子保持高度关注任务的能力。新的证据表示，单侧脑瘫儿童的干预头两年是关键期，它比以后的干预更有效。了解单侧脑瘫损伤的大脑的组织及发展对于康复的影响，是发展有效的干预措施的基础。

脑瘫

脑瘫包括的一组异质性神经发育条件，主要表现为运动和姿势的异常，常伴癫痫及次级的骨骼问题，感觉与认知能力受损。它出现症状通常是在婴儿期，特别是在 18个月以前(Rosenbaum，2007)，平均而言，诊断是在13-19个月确认。 (Reid，2015)

脑瘫，顾名思义，是指大脑发育异常和/或非进行性的大脑损伤，并且在早期的发展过程中出现的。在大多数情况下，假设在妊娠晚期发生脑室周围白质损伤(periventricular white matter damage)和其它的异常，如瀰漫性的灰质损伤，局灶性梗塞，基底节病变，和/或脑畸形都会出现脑瘫。(Towsley，2011；Krägeloh‑Mann，2007；Bax，2006)早期的大脑损伤，可能导致脑瘫，而脑瘫又会导致非典型大脑发育和重组，特别是在出生后头两年。在这头两年的生活中，脑瘫的儿童因非典型脑部发育和重组，这样的情形可能会复杂化对于脑瘫儿童状况的理解及增加适当的康复选择的困难。(Reid，2015)

单侧脑瘫最常见的情况是损害了一侧上肢的使用及破坏了双手配合的模式。在单侧脑瘫的儿童中，损害的类型和程度主要是由大脑病变的位置和大小来确定的。患者在治疗后所获得的功能性能力可能受到合并症的影响，如视力和注意力受损，学习困难和癫痫。(Reid，2015)

单侧脑瘫与发展性的忽略 (developmental disregard)

日常生活上的各种动作、游戏、工作和休闲都需要双手协助才能完成，也是我们跟环境互动的最佳工具。对单侧脑瘫的儿童而言，他们需要藉着双手去触摸、探索、学习和理解这个世界，若双侧协调功能不佳，就会直接影响他们的学习、成长及自我照顾的能力。因此，手部精细动作功能的质量及使用频率的好与坏，将与脑瘫儿童的学习能力及日常活动参与息息相关，同时也是影响手部功能发展重要面向之一。(Chen，2011)

然而，脑瘫儿童最常见的问题之一，就是上肢的手部功能性动作障碍，与一般儿童相比，除了日常生活活动受到限制外，在执行活动时其动作的反应时间、动作时间也较为缓慢、动作的轨迹亦不平顺，动作控制与学习不佳，要完成一个动作所需的能量较为耗费的。(Rönnqvist，2007)

    单侧脑瘫儿童为单侧肢体受到影响，在儿童发展早期受影响，上肢基本功能受损(伸手取物、抓、放、拿等)，会造成日后高阶的手部技巧缺损，而患侧手失败的动作执行经验，容易产生挫折感，并使单侧脑瘫儿童倾向于较少使用其患侧手，造成患侧手固定的摆位，同时会有两侧整合动作障碍，影响所有日常生活活动。这种患者在日常生活中所有需双手操作活动时，患侧手不使用的现象就称之为「习得废用症(learned non-use)」。Taub称此现象为「发展性的忽略 (developmental disregard)」(Taub，2004)，Charles(2001)等学者认为这也是习得废用症的一种。(Lin，2007)

现代的康复策略

脑瘫儿童适当的康复取决于运动的类型、大脑损伤或异常的类型以及其他因素，如年龄和认知能力的程度。目前的知识在很大程度上对单侧脑瘫的儿童是有限的(Reid，2015)，所以我们针对单侧脑瘫的上肢的康复进行介绍。

    至今为增进脑瘫儿童上肢功能，已发展出许多治疗方法与理论(Boyd，2001)，包括：神经诱发手法(neuro facilitation techniques)、任务专一性训练(task-specific training)及任务导向训练(task-oriented training)等标准化复健治疗；经由目前的研究证据显示：大量的练习(mass practice)为促进脑瘫儿童上肢手部功能重要的治疗因子。(Charles，2006)

    单侧脑瘫儿童的康复应以实证为依据(evidence-based)，活动为基础（即孩子执行该活动本身），连结环境和孩子的动机和目标导向。此治疗应该由父母为孩子传递一系列具有挑战性但可行的活动，进行适当的环境的引导和制定详细的学习目标。侷限诱发动作疗法（mCIMT）和双侧整合强化治疗(Bimanual intensive therapy;BIT)为当代用于单侧脑瘫儿童的上肢康复最广泛地被研究的方法。混合侷限诱发动作疗法(Hybrid CIMT)是另一种疗法，也就是在双侧整合强化治疗（BIT）前先执行侷限诱发动作疗法（mCIMT）的方法。

单侧脑瘫儿童上肢康复的关键

修正式侷限诱发动作疗法

(modified Constraint-Induced Movement Therapy, mCIMT)

侷限诱发运动疗法主要是藉由侷限健侧手的动作，来增加患侧手的动作训练之治疗方式。侷限与治疗时间为：一天侷限六小时，一周侷限五天，维持两周；侷限诱发运动疗法治疗的三大原则为(Lee，2006)：

以增加其患侧手的使用频率及动作质量，同时以提供不同情境、不同任务难度的练习，随着麻痹儿童动作功能进步，治疗活动的难度亦随着提高。但侷限的时间与训练时间都较为一般的治疗时间还要长，且每次治疗模式的执行，因为侷限了优势侧上肢，可能会使麻痹儿童在日常生活上造成暂时性动作功能失能的现象，年龄较小的个案比较难忍受长时间侷限所带来的不适及不自然，学龄的儿童则可能因长时间穿戴副木等限制辅具造成课业学习上的限制(Lin，2007)，若应用在麻痹儿童身上，容易会降低家长的参与动机以及患童持续配合的能力，同时也会限制此疗法在临床上的可行性与适用性。因此，Lin学者将原始的「侷限诱发运动疗法」之疗程与时间再加以做修正，以符合家长与患童的需求，并将修正后的疗法则称之为「修正式侷限诱发运动疗法(modified constraint induced movement therapy)」。(Lin，2005)

 侷限诱发运动疗法的运用不只着重在中枢神经系统的变化，更考虑环境、执行活动等多相关系统 (multi-related systems) 对个案本身的影响 (Taub et al.,2004)，与近年来康复治疗方向不谋而合。