脑瘫患儿吞咽困难的常用评估方法

   脑瘫患儿吞咽困难的评估方法包括父母问卷调查、营养状况评定、结构性进食观察、辅助检查评定等。Reilly等[的结构性进食观察以及吞咽困难调查量表 （Dysphagia Disorders Survey DDS） 临床应用较为普及。

1. DDS  DDS用来评估发育障碍患儿的吞咽障碍，全量表分为两部分共15个问题。第一部分为吞咽困难的相关因素，包括：身高/体重、食物的性状/受限情况、进食独立性、改良餐具的使用、进食姿势、姿势稳定性、进食/吞咽模式；第二部分为进食分析，包括拿取食物时的方向准确性、接受食物的能力、控制能力、口内转运能力、咀嚼、咽下、咽后体征、食管期体征。并根据第二部分内容进行了吞咽困难的严重性评分（Dysphagia Severity Scale DSS）。该方法适合于就餐环境，没有创伤性，易于接受，但不如影像诊断方法评估详细，如不能评价误吸的存在，因此，需要其他辅助工具检查作为补充。

2. 辅助工具检查  辅助工具检查对吞咽困难尤其是咽期和食管期的评价客观、准确，但需要患儿有一定的智力水平和主动配合能力，常用方法包括：改良视频荧光吞钡技术(videofluoroscopic modified barium swallow , VMBS)、超声波检查、肌肉电生理检查技术等。Rogers 和Larnert 等[23-24]利用VMBS对脑瘫伴吞咽困难的患儿进行观察，发现所有患儿吞咽过程的口腔期、咽期都有异常，主要表现在食团的收集、准备、向后方的运行异常，整个口腔期的时限明显延长，吞咽过程中有食物的误吸、口后方渗漏和咽期的启动延迟，躯干、头颈的位置不佳和姿势不稳定也影响口咽活动。有学者也采用无创性的超声波诊断技术对吞咽障碍进行评价[25]，结果在进食过程中脑瘫患儿舌和软腭的活动模式、食团的转移等得分明显低于正常对照组，异常运动模式贯穿于整个进食过程，提示脑瘫患儿口咽部运动障碍较为严重。Ozdemirkiran等利用肌电图设计了“吞咽困难界限量（dysphagia limit）”的筛查方法，喉和颏下表面分别放置双极氯化银电极，通过颏下和舌下肌肉被检测到吞咽的开始和持续时间，以及逐渐增加进水量来测量单个吞咽的最大容量，发现脑瘫患儿吞咽界限量比较低，这种无创方法作为吞咽障碍的筛查值得推广。

3. 体格发育测量  体格发育测量可以间接评估吞咽障碍的存在。Gisel等根据生长指标测量以及进食技巧测评两个方面设计了脑瘫患儿进食障碍的评估系统，前者包括体重、身高、中臂围、三角肌和肩胛下皮褶厚度测量，后者采用的是改良功能性进食评估量表（Modified Functional Feeding Assessment Scale，FFAM）进行进食效率和口运动技巧检查，内容包括使用勺子进食、咬和咀嚼，使用杯子喝水、吸管喝水和吞咽。根据这一分类系统对100例2～16 岁的脑瘫患儿进行研究，将脑瘫患儿进食障碍分为轻、中、重度，并有针对性地分别给予不同治疗。作者提出，应根据人体测量学以及摄食技巧评估来精确诊断脑瘫患儿进食障碍的严重程度，然后选择最佳治疗方案。疗效评定不仅要观察进食效率和进食技巧的提高，而且也要通过体格发育指标的监测来对营养状况进行评价。

除此之外，还有巴西Santos研究的口面运动功能评估量表(orofacial motor function assessment scale，OFMFAS)，Ortega研究的口运动评估量表(Oral Motor Assessment Scale，OMAS)，用来评估口运动的功能。英国Selley研究的埃克塞特吞咽困难评估( The non-invasive Exeter Dysphagia Assessment Technique ，EDAT)，美国Salassa研究的功能性吞咽量表 （functional outcome swallowing scale，FOSS)评估吞咽困难的严重程度以及治疗疗效。这些评估方法均值得我们借鉴。